Les objectifs du traitement sont à la fois faciaux et occlusaux : harmonie du visage et esthétique dentaire, et une occlusion saine et stable en relation centrée comme en fonction. Examinez le visage au repos et en mouvement, de face et de profil. Les mesures absolues comptent moins que les proportions des différentes parties entre elles : notez toute disproportion.
Position naturelle de la tête
La position naturelle de la tête est celle dans laquelle la tête est tenue en fonction normale. On la reproduit en demandant au patient de regarder droit devant lui au loin, ou dans un miroir placé à hauteur des yeux. Elle est remarquablement reproductible. Elle permet de juger tissus durs et tissus mous par rapport à une verticale vraie extracrânienne, plutôt que par rapport à des plans intracrâniens qui varient d'un individu à l'autre et peuvent être déformés par l'anomalie de croissance même que l'on évalue.
Vue de face
- Verticalement : le visage se divise en tiers. Le tiers inférieur se divise à son tour : la lèvre supérieure en occupe un tiers, la lèvre inférieure et le menton deux tiers.
- Transversalement : le visage se divise en cinquièmes, chacun de la largeur d'un œil environ. Notez toute asymétrie.
Lèvres
Les lèvres sont compétentes si elles se rejoignent au repos et incompétentes si elles restent entrouvertes. L'incompétence résulte d'un décalage squelettique antéropostérieur ou de proportions verticales augmentées. La compétence tend à s'améliorer à l'adolescence avec la maturation des tissus mous.
L'exposition de l'incisive supérieure au repos devrait être d'environ 3–4 mm chez l'homme et 4–5 mm chez la femme en fin d'adolescence et au début de l'âge adulte. Elle diminue avec l'âge ; plus de 90 % de la longueur de la lèvre supérieure est atteinte à 7 ans chez la fille (Nanda et al., 1990).
Le sourire
Évaluez le sourire en mouvement (Sarver, 2001) selon trois critères :
- Position verticale des incisives : la plus grande partie de la couronne de l'incisive supérieure doit être visible, sans exposition gingivale excessive. L'exposition dentaire et gingivale diminue avec l'âge, à garder en tête chez les jeunes patients. Les collets des incisives centrales et des canines doivent être légèrement plus hauts que ceux des latérales.
- Largeur du sourire : une arcade étroite ou en retrait laisse un large corridor buccal sombre, mais un léger corridor est nécessaire, sinon le sourire paraît artificiel. L'expansion, le torque vestibulaire et la position antéropostérieure du maxillaire par rapport aux lèvres l'influencent tous (Isiksal et al., 2006).
- Arc du sourire : les bords incisifs supérieurs doivent suivre la courbe de la lèvre inférieure. Ce sourire consonant est le plus agréable (Frush et Fisher, 1958) ; une ligne incisive plate paraît artificielle.
Vue de profil
- Verticalement : le visage se divise de nouveau en tiers. Avec des proportions verticales normales, le plan de Francfort et le bord inférieur de la mandibule se rejoignent près de l'occiput.
- Antéropostérieurement : décrivez les bases dentaires par rapport à la base du crâne et entre elles, par palpation ou en abaissant une verticale du front passant par le point sous-nasal. La lèvre supérieure doit se trouver sur cette ligne ou légèrement en avant, et le menton juste en arrière. La base dentaire maxillaire doit se situer environ 4 mm en avant de la base mandibulaire.
Tissus mous de l'étage inférieur
- Protrusion des lèvres : les lèvres sont dites protrusives si elles se trouvent en avant de la ligne reliant la pointe du nez au menton cutané (ligne E de Ricketts). Elles deviennent moins protrusives avec l'âge.
- Angle nasolabial : entre la lèvre supérieure et la base du nez. Il devrait mesurer 90–110°, mais dépend de la forme du nez. En pratique, le profil de la lèvre supérieure doit être parallèle à la verticale vraie (Arnett et Bergman, 1993), de même que la face vestibulaire des incisives supérieures.
Articulations temporo-mandibulaires
Examinez les deux articulations à la recherche de claquements, crépitations, douleurs, blocages ou limitation d'ouverture.
Les DTM sont très fréquents et multifactoriels. Certains traits occlusaux (béance antérieure, supraclusion, surplomb important, occlusion croisée postérieure avec déviation) ne montrent qu'une faible association avec les DTM (Egermark-Eriksson et al., 1983 ; Mohlin et al., 2007). Rien ne prouve que l'orthodontie traite les DTM (Luther et al., 2010), ni qu'elle les provoque ou les aggrave, y compris avec extractions (Egermark et al., 2005 ; Hirsch, 2009). Notez l'état articulaire avant le traitement.
Source principale : Cobourne MT, Fleming PS, DiBiase AT, Ahmad S. Clinical Cases in Orthodontics. Wiley-Blackwell, 2012, chapitre 1. Références spécifiques citées dans le texte.