Los objetivos del tratamiento son faciales y oclusales: armonía facial y estética dental, y una oclusión sana y estable en relación céntrica y en función. Explore la cara en reposo y en movimiento, de frente y de perfil. Las medidas absolutas importan menos que las proporciones de las partes entre sí: anote cualquier desproporción.
Posición natural de la cabeza
La posición natural de la cabeza es aquella en la que se mantiene en la función normal. Se reproduce pidiendo al paciente que mire al frente a lo lejos, o a un espejo a la altura de los ojos. Es notablemente reproducible. Permite valorar los tejidos duros y blandos respecto a una vertical verdadera extracraneal, en lugar de planos intracraneales que varían entre individuos y pueden estar distorsionados por la misma anomalía de crecimiento que se evalúa.
Vista frontal
- Verticalmente: la cara se divide en tercios. El tercio inferior se divide de nuevo: el labio superior ocupa un tercio y el labio inferior y el mentón dos tercios.
- Transversalmente: la cara se divide en quintos, cada uno de la anchura aproximada de un ojo. Anote cualquier asimetría.
Labios
Los labios son competentes si se juntan en reposo e incompetentes si quedan separados. La incompetencia se debe a una discrepancia esquelética anteroposterior o a proporciones verticales aumentadas. La competencia tiende a mejorar en la adolescencia con la maduración de los tejidos blandos.
La exposición del incisivo superior en reposo debería ser de unos 3–4 mm en varones y 4–5 mm en mujeres al final de la adolescencia y al inicio de la edad adulta. Disminuye con la edad; más del 90 % de la longitud del labio superior se alcanza a los 7 años en las niñas (Nanda et al., 1990).
La sonrisa
Valore la sonrisa en movimiento (Sarver, 2001) en tres aspectos:
- Posición vertical de los incisivos: debe verse la mayor parte de la corona del incisivo superior, sin exposición gingival excesiva. La exposición dental y gingival disminuye con la edad, algo a tener en cuenta en pacientes jóvenes. Los márgenes gingivales de los incisivos centrales y de los caninos deben estar algo más altos que los de los laterales.
- Anchura de la sonrisa: una arcada estrecha o retruida deja un corredor bucal oscuro amplio, pero se necesita algo de corredor o la sonrisa parece artificial. La expansión, el torque bucal y la posición anteroposterior del maxilar respecto a los labios influyen en él (Isiksal et al., 2006).
- Arco de la sonrisa: los bordes incisales superiores deben seguir la curva del labio inferior. Esta sonrisa consonante es la más agradable (Frush y Fisher, 1958); una línea incisal plana parece artificial.
Vista de perfil
- Verticalmente: la cara vuelve a dividirse en tercios. Con proporciones verticales normales, el plano de Frankfort y el borde inferior de la mandíbula se cruzan cerca del occipucio.
- Anteroposteriormente: describa las bases dentarias respecto a la base del cráneo y entre sí, por palpación o trazando una vertical desde la frente que pase por subnasal. El labio superior debe quedar sobre esta línea o algo por delante, y el mentón justo por detrás. La base dentaria maxilar debe situarse unos 4 mm por delante de la mandibular.
Tejidos blandos del tercio inferior
- Protrusión labial: los labios se consideran protrusivos si quedan por delante de la línea que une la punta de la nariz con el mentón blando (línea E de Ricketts). Se vuelven menos protrusivos con la edad.
- Ángulo nasolabial: entre el labio superior y la base de la nariz. Debería medir 90–110°, aunque depende de la forma de la nariz. En la práctica, el perfil del labio superior debe ser paralelo a la vertical verdadera (Arnett y Bergman, 1993), igual que la cara vestibular de los incisivos superiores.
Articulaciones temporomandibulares
Explore ambas articulaciones en busca de chasquidos, crepitación, dolor, bloqueo o limitación de la apertura.
Los TTM son muy frecuentes y multifactoriales. Algunos rasgos oclusales (mordida abierta anterior, sobremordida aumentada, resalte grande, mordida cruzada posterior con desviación) muestran solo una asociación débil con los TTM (Egermark-Eriksson et al., 1983; Mohlin et al., 2007). No hay pruebas de que la ortodoncia trate los TTM (Luther et al., 2010), ni de que los cause o empeore, incluido el tratamiento con extracciones (Egermark et al., 2005; Hirsch, 2009). Registre el estado articular antes del tratamiento.
Fuente principal: Cobourne MT, Fleming PS, DiBiase AT, Ahmad S. Clinical Cases in Orthodontics. Wiley-Blackwell, 2012, capítulo 1. Referencias específicas citadas en el texto.